在清代，太医院里虽然聚集了不少医生，但不是谁都有资格被称为御医。只有御医这一级别的医官，才能直接给皇帝、后妃看病；而要拿到御医这个头衔，得经过十几年的学习、考试和历练，每一步都严得像过筛子。

清代太医院是专门为皇室服务的医疗机构，行政级别是正五品衙门，里面的岗位分了八级，从高到低依次是院使、左院判、右院判、御医、吏目、医士、医员、医生。最初的人员编制是：院使1人、左右院判各1人、御医10人、吏目30人、医士40人、医生20人，还有负责药材炮制的切造医生20人。后来编制有过调整，比如雍正八年增设了食粮医员30人，这些医员没有正式品级，属于编外储备人员。

太医院里的所有工作人员，包括管理层和普通医官，统称为太医，但御医只是其中的一个级别，也是能进宫为皇室诊病的最低门槛。虽然太医院以汉人医官为主，但是康熙之后，太医院院使、院判常由满族人担任，汉人更多担任御医、吏目等技术岗位，这是为了通过满族官员掌控皇室医疗安全。

再说说最核心的晋升机制。太医院的管理层晋升有明确规则：院使职位空缺时，一般从左院判中选拔升任；左院判空缺，从右院判中补任；右院判空缺，则从资历深、医术好的御医中挑选。这种逐级递补的方式，和京城其他衙门的晋升逻辑一致，保证了管理层的稳定性。

而御医、吏目、医士这些技术岗位的选拔，主要有两个途径：一是地方举荐，由各省督抚从当地选拔精通医理的医生，出具保举文书上报太医院，再由太医院进行考核；二是内部培养，从太医院的学员中选拔，这也是成为御医的主流途径。

要通过内部培养成为御医，得走一条漫长的路，第一步是成为太医院的学员。太医院设有教习厅，负责医学教育，配备2名教习，由在职的御医或吏目中医术精湛、品行端正的人担任。想进入教习厅学习，汉人需要由同乡的六品以上官员出具担保书，证明其品行端正、无不良记录；满人除了官员保结，还需要太医院的在职医官作保，门槛比汉人更高。

提交保结后，还要通过面试，由太医院的行政部门主持，考察基本的医学常识和表达能力。面试合格后，不能马上入学，只有当教习厅有空缺名额时，才能正式入院学习，成为学员。

学习内容以经典医书为主，包括《内经》《难经》《本草纲目》等，乾隆七年后，《御纂医宗金鉴》成为主要教科书。除了医术，教习厅还特别重视医德教育，要求学生做到不图名利、贫富一视同仁、尊重生命，甚至把医德考核纳入日常评价，不合格的会被劝退。

学员的学习周期是3年，期间要参加严格的考试：最初是每年4次小考，后来改为春季、秋季各一次，由太医院的院使、院判亲自监考，考试成绩会上报礼部和吏部存档，作为日后晋升的依据。3年学习期满，还要参加由礼部、吏部联合主持的毕业考，成绩合格者才能升为医士，不合格的则继续留院学习，3年后再考，直到合格为止。

成为医士后，想升为御医，还要过会考这一关。太医院的会考是每年一次的全国性医学考试，严格程度不亚于科举。考试当天实行封闭式管理，考生黎明时分就得集合入场，由监考官点名对号入座，迟到者直接取消资格。

都察院会派御史担任稽查官，逐号检查考生身份，防止替考；考题按“正、大、光、明”四类分类悬挂，考生按自己的考号类别答题，不能离座抄题。每道题都有规定答题时间，时间一到，就收卷，没答完的直接判为不合格。

考卷的管理也格外严格。必须使用太医院统一规格的纸张，上面印有太医院官印，考生需填写姓名、籍贯、保举人等信息；考卷收齐后，由收掌官按“正、大、光、明”分类，折叠后在封口处加盖教习厅印，防止泄密。

判卷由太医院的资深御医负责，批语要求简洁明确，不能含糊其辞。这种严格的流程，确保了会考的公平性，也避免了舞弊情况的发生——毕竟这些医官未来要服务皇室，医术容不得半点掺假。

通过会考后，医士还要在太医院供职满6年，积累足够的临床经验，比如参与王公贵族的诊疗、处理太医院的日常门诊，期间还要接受定期考核，确保医术和医德不滑坡，才有资格被推荐为御医。这样下来，成为御医，整个过程至少需要10年，有的甚至要15年以上。

除了内部培养，还有一条特殊通道。雍正、乾隆时期，曾多次下令让各省督抚举荐民间名医，每省推荐1-2人，这些名医如果在地方任职期间表现优秀，可以被上调到太医院担任御医。

但这条通道非常狭窄，乾隆朝仅举荐过12人，最终只有5人通过考核成为御医，远不如内部培养的主流。

这种严谨的制度，既保证了皇室医疗服务的质量，也让太医院成为清代医学水平最高的机构。